Datos de Contacto en Caso de Emergencia y Padecimientos de Salud

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Teléfono casa

Teléfono celular *

En caso de emergencia

Contacto 1

Nombre Completo *

Relación con el alumno *

Teléfono Fijo

Teléfono Celular *

Contacto 2

Nombre Completo *

Relación con el alumno *

Teléfono Fijo

Teléfono Celular *

¿Padece alguna enfermedad? *

Escriba cuales

Padecimientos Crónicos o Requerimientos especiales

¿Tiene Padecimientos Crónicos o Requerimientos especiales? *

Describa su padecimiento Tratamiento/Medicamentos requeridos Instrucciones especiales en caso de emergencia

¿Toma medicamentos? *

Escriba cuales

Seleccione su tipo de sangre *

¿Eres alérgic@ a un alimento? *

Escriba cuales

¿Eres alérgic@ a un medicamento? *

Escriba cuales

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